O que não deve ser feito no prontuário do paciente?

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O zelo com o prontuário do paciente é fundamental para adequada e continua assistência à saúde, para a boa prática profissional médica e defesa profissional.

Seja o prontuário eletrônico ou em suporte de papel, o que não deve ser feito no prontuário do paciente?

1. deixar de descrever às informações de assistência à saúde prestada ao paciente de forma detalhada e minuciosa. Deixar de anotar, significa que não houve a prestação do serviço em prol do paciente;

2. rasurar o prontuário, se em suporte de papel;

3. deixar folhas em branco, se em suporte de papel;

4. fazer anotações que não dizem respeito à história clínica e de assistência prestada ao paciente;

5. fazer abreviações;

6. não manter os níveis de segurança e sigilo quanto às informações e documentos médicos pertinentes ao prontuário do paciente;

7. deixar de anexar os documentos médicos pertinentes ao paciente, tais como, exames, termos de consentimentos, entre outros.

Certamente há outras ações que não devem ser feitas no prontuário, mas essas são algumas dicas importante para não incorrer em insegurança ética- jurídica.

Na consultoria jurídica especializada, informar e esclarecer são questões consultivas e preventivas importantes na defesa profissional médica.

Mantenha-se informado, na dúvida consulte o especialista.

Por Vania Rosa Moraes - Consultoria Jurídica em Direito Médico

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